■お客様区分
■西武健康保険組合様
←( チェックを入れてください )
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■お申込者名/
フリガナ |
様 / サマ
例) 西武太郎 / せいぶたろう |
| ■年齢・性別 |
歳 男性 女性 |
■住 所
| 〒
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| ■ご連絡先 | ご自宅
TEL FAX
携帯電話 |
| ■会社名 / 所属部署 |
例) 西武鉄道 運輸部運転課
(注) 所属部署をお忘れなく
!! |
| ■宿泊希望日 | チェックイン
年 月 日 曜日〜
チェックアウト 年 月 日 曜日
泊 |
| ■人 数 | @大人/男性
人 女性 人 小計
人
A子供/ 人 幼児
人 小計 人
合計
人 |
| ■部屋数 |
部屋希望 |
| ■到着予定時刻 | その他 |
| ■交 通 手 段 | お車の場合 台 |
| ■経由地 |
丸沼高原から日光湯元間の金精峠は12月下旬から4月下旬
まで冬期閉鎖されます。期間中は沼田方面からお越し下さい。 |
| ■宿泊目的 | その他 |
■HPのアクセス
カウント数 | |
| ■電子メール | |
※その他特記事項ご要望等がございましたらご記入下さい。
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