■お客様区分
①西武健康保険組合 ← 識別のため必ずチェックを入れてください
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| ■お申込者名 |
お名前 (例) 西武太郎
ふりがな (例) せいぷ たろう
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| ■年齢・性別 |
歳 男性 女性 |
■住 所
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〒
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| ■ご連絡先 |
ご自宅 TEL
当日でも連絡が取れる連絡先を必ずご明記ください
到着時間の確認や緊急にご連絡したい場合のためです
携帯電話等
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| ■会社名 /所属部署 |
(例) 西武鉄道 運輸部運転司令 (注) 所属部署をお忘れなく !!
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| ■宿泊希望日 |
チェックイン 年 月 日 曜日～
チェックアウ ト 年 月 日 曜日
宿泊日数 泊
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| ■人 数 |
①大人／男性 人 女性 人 小計 人
②子供／ 人 幼児 人 小計 人
合計 人
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| ■部屋数 |
部屋希望
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| ■お支払い方法 |
クレジットカード
その他
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| ■到着予定 |
その他
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| ■交 通 手 段 |
お車の場合 台
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| ■経由地 |
丸沼高原から日光湯元間の金精峠は１２月下旬から４月下旬まで
冬期閉鎖されます。期間中は沼田方面からお越し下さい。
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| ■宿泊目的 |
その他
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| ■過去の利用回数 |
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| ■電子メール |
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